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    随着甲状腺结节发病率的不断攀升，越来越多的人开始关注起自己的甲状腺来。一般在发现甲状腺结节时，人们的第一反应就是：“是不是癌？”，“会不会转移？”。许多患者由于害怕恶变就贸贸然做了手术，术后才发现不过是个腺瘤或结节性甲状腺肿，有些甚至仅仅是甲状腺炎而已。

    手术虽然不大，但术后的并发症对许多人来说却是困扰一辈子的事。咽喉炎、淋巴结炎、失眠、肩周炎、低钙血症、声音嘶哑、吞咽困难。。。这些虽然都是小问题，但却时时影响到患者的生活和心情。所以对甲状腺结节的良恶性鉴别是非常必要的，切勿在恶性证据不足的情况内就去手术，不然吃苦的只有患者自己。

    其实，要判断甲状腺结节是否是恶性的可以有很多方法，一些小的细节（如性别、年龄、甲状腺结节的生长速度、活动度以及声音嘶哑等）就已经可以作出一个初步的筛选了。如果还不放心的话，可以通过各类相关检查，基本上就可以判断出甲状腺结节的良恶性，相关的检查手段主要包括：

    （1）超声检查：要鉴别结节的良恶性，最常用、最简便、最经济的检查手段自然是颈部B超。甲状腺超声检查不仅可以明确结节的部位、数目、大小、囊性还是实性、结节边缘清楚否、结节内有无血管斑和微钙化等，还可以间接提供甲状腺恶性肿瘤的重要依据，如低回声、血运丰富、微钙化、形态不规则、淋巴结肿大等征象。

    （2）颈部CT：颈部CT虽然在诊断甲状腺结节方面的普及性没有超声那么大，但也有一定意义。CT对甲状腺结节的诊断与鉴别诊断主要通过结节数量、形态、边界、密度、包膜及钙化等征象。一般边界不清、形态不规则及密度不均匀多为恶性结节，而包膜完整、边界清楚多为良性病变。CT检查同时还能进一步了解结节与周围结构（气管、食管、喉、颈动脉鞘等）的毗邻关系以及颈部淋巴结的累及情况，为手术做好准备。但其费用相比B超昂贵，且有一定的辐射。

    （3）放射性核素扫描：虽然核素扫描并非评估甲状腺结节的常规检查项目，但是如果临床考虑为甲状腺功能结节或异位甲状腺肿应该优先选择甲状腺核素扫描。核素扫描一般使用99m鍀或者131碘作为显像剂，可以根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”是功能较强的结节，绝大部分是自主功能性腺瘤，基本可以排除恶性；“温结节”多为功能正常的单纯腺瘤；“冷结节”则有癌的可能，一般约10%-20%为恶性，剩余80%-90%为良性，单个“冷结节”为恶性的可能性更大，而多发“冷结节”则多为结节性肿、炎性结节、结节内出血或囊性结节。当然，许多甲状腺结节由于体积过小，核素扫描碍于分辨率的局限无法探测出其功能情况，此时行SPECT/CT更有利于结节的定位和诊断。

    （4）甲状腺细针穿刺细胞学活检：就是应用细针从甲状腺结节中抽出部分细胞进行病理学检查，其敏感性和特异性高达70%一90%，但与操作人员的经验密切相关，有经验的操作者可使准确率达到95%以上。细胞学穿刺可以减少不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减少了治疗相关费用。在B超和CT无法判断，且患者又无近期手术的计划时，细针穿刺是最为合适的诊断方法。

    （5）甲状腺激素化验检查：包括甲状腺功能、抗体和血清降钙素。虽然大多数的甲状腺癌各化验指标没有异常，但由于部分甲状腺结节是甲亢、甲状腺炎、以及甲减临床表现的一部分，因此甲状腺功能及抗体检查必不可少。一般认为明显的甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退者，并发甲状腺结节恶变机会较小。而甲状腺的各抗体（TgAb、TPOAb）在各类甲状腺疾病中都会升高，没有特异性，但如果抗体指标实在过高则恶性的可能性也不大。而血清降钙素检查则有利于早期发现甲状腺髓样癌。

    （6）PET/CT检查：临床上大约有16%~24%的甲状腺单发结节经细针穿刺后仍不能确诊，其中病理类型通常包括：滤泡状癌、Hurthele细胞癌、非典型细胞等。这些患者往往需行甲状腺腺叶切除后才能确诊，但其中仅20%~30%病理诊断为恶性，所以有超过60%~70%的患者接受了不必要的甲状腺切除手术。

    PET/CT的灵敏度较高，即对恶性结节的检出能力较高，漏诊率低；其阴性预测值也较高，即对PET/CT阴性的甲状腺结节，基本可排除其恶性可能。

    有学者对225例细针穿刺不明确的甲状腺结节患者于术前接受PET/CT，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为95%，48%，39%，96%及60%。此研究发现，若甲状腺结节>15mm且PET/CT为阴性，则可以排除甲状腺癌；PET/CT诊断为阳性的甲状腺结节使其恶性危险度由25.8%提高至38.7%，但仍无法最终鉴别其良恶性。

    1、PET-CT在意外发现的甲状腺结节中的诊断价值

    随着甲状腺癌发病率的逐渐提高，PET/CT意外发现甲状腺18F-FDG代谢增高的概率为1%~3%；通常表现为甲状腺局部18F-FDG代谢增高灶及弥漫性18F-FDG代谢增高灶；甲状腺弥漫性18F-FDG代谢增高灶与自身免疫性甲状腺炎有关，尤其是桥本甲状腺炎，而甲状腺局部18F-FDG代谢增高灶提示为腺瘤或甲状腺癌。有学者提出，SUVmax=4.2可以作为鉴别良恶性结节的分界点，但大多数研究者仍认为PET/CT与B超检查在灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值间的比较无明显差异。

    2、SUV对甲状腺癌的预后评估

    由于甲状腺转移癌细胞18F-FDG代谢越高，其吸碘能力越差、分化程度越低，侵袭行为越强，所以PET/CT的SUV值可以作为甲状腺癌预后评估的一个手段。

    有文献回顾性分析87例术前行PET/CT的乳头状癌单个病灶患者，在多因素分析中，除了性别、年龄、肿瘤大小等因素，18F-FDGPET阳性与乳头状癌转移相关性强，且与乳头状癌中央区淋巴结转移有关。所以在乳头状癌的术前评估中，18F-FDGPET阳性提示应扩大手术范围（如甲状腺一侧切除改变为甲状腺全切）或行预防性中央区淋巴结清扫。

    PET/CT对于甲状腺结节良恶性鉴别的作用主要体现在：1）一旦PET/CT为阴性（尤其是结节>15mm）则基本可判断此结节为良性结节；2）弥漫性阳性FDG浓聚是甲状腺炎的表现，局灶性FDG浓聚则无法判断结节的良恶性；3）SUV4.2可以作为初步鉴别结节良恶性的分界值，一旦明确诊断为甲状腺癌，其SUV越高，其恶性程度和侵袭性也越高。